PRP治療センター】横浜整形外科・藤沢整形外科　PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP PRP
  PRP関節再生医療
(Platelet Rich Plasma；多血小板血漿）
学術的詳細と概説

   
     
   
  【PRP適応疾患】　変形性膝関節症、関節軟骨損傷、膝蓋軟骨軟化症、半月板損傷、スポーツ関節障害/外傷、変形性足関節症、変形性肘関節症、変形性股関節症、反復性膝蓋骨脱臼に伴う膝蓋大腿関節軟骨障害、50肩障害、腱板断裂、その他の関節障害

【PRPについて】　PRPとはPlatelet-Rich Plasma（血小板の豊富な血漿＝多血小板血漿）の略で血小板を多く含む血漿成分のことです。切った皮膚の傷も２週間ほどで治るのは血小板の働きによります。最新の研究からPRP中の血小板や血漿内には300種類以上もの様々な生理活性物質（成長因子、糖タンパク、サイトカイン、接着因子）が含まれていることが明らかとなっています（Andia,Nat Rev Rheumatol 2013）。PRP治療は1994年にTayapongsak（J Oral Maxillofac Surg 1994）により下顎骨再建の際に初めて用いられました。難治性皮膚潰瘍を治したり皮膚の肌を再生を促す成分（Kamakura, Plastic and Recon Surg 2015）として臨床に供され、又歯科領域・毛髪治療・他でも研究が進んでいます。欧米での多くの研究発表に追随して日本でも研究が盛んに行われるようになっています。またこのPRP治療の他、iPS細胞・体性幹細胞などの再生医療の研究は国を上げて進められ全ての医学分野で将来治療法自体が根底から変わる時代になると言われています（PRP療法研究会、PRP幹細胞研究会、日本再生医療学会）。PRP治療は整形外科分野では関節疾患に先行して腱・靱帯に対するPRP治療が行われその有効性が認められる（Mishra, AJSM 2013）と共に特にスポーツ選手の早期復帰を目的としての治療が進歩してきました。米大リーグの田中将大投手が肘内側側副靱帯の部分断裂に対してPRP治療をやって見事復活したことを覚えているかと思います。一方、大谷翔平投手はPRP治療が効果無く手術となりました。しかしながら、従来なら手術しかない病態で手術の前に一度行ってみてだめなら手術という選択肢が増えたわけです。変形性膝関節症でもヒアルロン酸注射を含めた保存療法を行っても効果が少ない場合は軟骨形成術・人工膝関節・高位骨切り術などの手術治療しかなかったのですが、手術前にこのPRP治療を試みて効果がない場合に手術を選択することも可能になったわけです。変形性膝関節症の治療に自分の血液から抽出し副作用も殆どない新しいPRP治療が出現したことは画期的なことです。従来のヒアルロン酸注射と根本的に異なることは人間が本来持っている成長因子やサイトカインなどの自己組織修復能を有する成分を注射することです。ヒアルロン酸にはないものです。しかも自分の血液から抽出する訳ですので理想的な治療法となります。また繰り返し施行することも全く問題ありません。

❏PRPに含まれる成長因子/サイトカイン：①血小板由来成長因子(PDGF)：細胞増殖・血管新生・コラーゲン再生　②インシュリン様成長因子(IGF-1)：細胞動員・細胞増殖サイクル調整　③血管内皮細胞増殖因子(VEGF)：血管内皮細胞の増殖・血管再生促進　④線維芽細胞増殖因子(FGF)：血管再生・創傷治癒に関わる成長因子　⑤上皮細胞増殖因子(EGF)：創傷部血管再生・線維芽細胞創傷修復刺激　 ⑥形質転換成長因子(TGF-β)：上皮細胞の増殖・血管内皮細胞の増殖

❏世界のPRP治療センター(参考)：Hospital for Special Surgery、Boston Stem Cell Center、Harvard medical school、Orthohealing Center、Orland Orthopaedic Center、Mayo Clinic、Royal Free London Hospital、Darrow Institute、Arthritis-health、SF Knee Clinic、Cleveland Clinic、Albano Clinic、The Knee Clinic、University of Alberta、Dr PRP

【PRP治療の文献的概説】　変形性膝関節症は65歳以上の２人に１人がなる疾患で日本では1500万人以上もの患者がいます。変形性膝関節症は軽く始まっても最初は特殊な状態を除き症状になりにくいのです。時々少し痛みが出ては少し経つと軽快するような状態が続くため放置しがちになります。病気は５～10年かけてゆっくり進み、中程度まで悪くなると症状が取れにくくなり、症状が強くなってやっと医者にかかるようになります。しかし、その時から治療を開始してもなかなか治らないのです。このことから予備軍まで含めると2500万人以上にもなるとされています。従来、非手術治療としてヒアルロン酸注射、ステロイド注射、鎮痛剤処方、理学療法、体重減量などの治療が行われてきましたが、これに新たにPRP治療が加わりました。変形性膝関節症に対してこのPRP治療を行った研究報告では、ヒアルロン酸や生理食塩水を対照群としたランダム化比較試験で軽度から中程度の変形性膝関節症に対する鎮痛効果が明らかになっています（Sanchez, Arthroscopy 2012、Patel, AJAM 2013、Vaquerizo, Arthroscopy 2013）。動物実験ではPRP関節内注射は軟骨損傷を修復し、軟骨のバイオメカニクスや軟骨細胞の増殖を有意に改善することが証明されています（Perdisa, Histol Histopathol 2014、Mifune, Osteoarthritis Cartilage 2013）。最新のsystematic reviewでもPRP治療はヒアルロン酸注射より優れており、悪化のケースはなかったと報告されています（Yalong, Arthritis Res The, 2018）。PRPにはfrozen PRPかfresh PRP、leukocyte-poor PRP（LP-PRP）かleucocyte-rich PRP（LR-PRP）によりタイプ分けされています。当院が採用している細胞作成研究所のPRPはfrozen PRP+leucocyte-poor PRPでこの報告はCerza（AJSM 2012）、Vaquerizo（Arthroscopy 2013）、Montanez-Heredia（Int J Mol Sci 2016）らによって有用な結果が報告されています。David (J Orthop Traumato, 2018) はleucocyte-poor PRP注射後52Wでヒアルロン酸注射と鎮痛剤の治療より有効であることを報告し、PRP治療は注射後約１年後でも効果的であることを証明しました。凍結、新鮮PRPに関しては、新鮮では半日しか効果が持続しなかった成長因子が凍結することによって８週間もの長期にわたって効果が持続することが証明されています（折田, 千葉大）。当院の採用している方法ではこの理由により３～４週間空けて２回注射が可能になります。Leucocyte (白血球) の存在は痛みや腫れの悪化の要因であるとの報告（Filardo, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012）もありますが、Gomeli（同Journal 2015）の報告では悪化の要因になっていなかったと報告されています。Zimmer社のAPSはhigh concentration of leucocytes（BioReserch Open Access 2016）を含むため変形性膝関節症治療に理想的でないという意見があります（Braun,AJSM 2014、Mascarenhas, J Knee Surg 2014）が、一方LP-PRPとLR-PRPの比較研究では有意差がなかった報告もあります（Filardo, Knee Surg Sports Traumatol Arthroc 2011）。LP-PRPとLR-PRPのどちらがいいかについてはまだ議論の多いところです（Meheux, J Arthrosc 2015）。しかしながら、多くの良好なPRP治療の研究結果により欧米では広く普及し盛んに行われておりますが、日本では2018年まではあまり広まっていませんでしたが、2018年後半から日本でもPRP治療の導入が始まりました（斎田医師,2019）。最新の報告でもPRPはヒアルロン酸注射よりずっと効果的であることが報告されました（Southworth, J Knee Surg32;37-45:2019）。膝の他の疾患でもPRP注射は軟骨だけでなく半月板損傷（meniscus tear)（参考：Caring Medical）にも有意な効果を与えることも分かっています。米国では毎年85万件の半月板手術が行われていますが手術後の再手術率は29%にも及ぶことからPRP治療が第一選択肢になってきています（Hauser）。

【PRP治療の適応と概説】　変形の診断は一般にX線分類でのKellgren-Laurence分類で行われます。一般にグレード I～-III（軽度～中高度）までがPRP治療の適応になります。その上のグレードIV(高度)で人工膝関節や高位脛骨骨切り術しかないと言われてた方でも人工膝関節はどうしても避けたいとのことで手術前に一度試みるという選択肢も可能となります。変形は軟骨の損傷や変性に始まりそのタイプは多種多様です。正確にはMRI検査で分からず関節鏡検査まで行って初めて分かる病態もあります。ある種の軟骨損傷タイプでは最初に軟骨形成術を行い後にPRP治療をお薦めする場合もあります。軟骨形成術とは人工関節や高位脛骨骨切り術とは違い自分の軟骨を温存する手術です。変形性関節症を細かく検討することでPRP治療の結果は極めて効果が高くなりますので膝関節手術経験豊富な膝関節専門医でのPRP治療をお薦めします。またPRP治療は人工関節や高位脛骨骨切り術と違い何度でも繰り返すことができる従来の治療と全く異なる治療で膝の分野でも適応を確実に判断すれば画期的な治療になると思われます。もちろん膝関節以外の全ての関節にも膝と同様の効果が期待できます。変形とは30～50歳代の関節のわずかな軟骨の亀裂や変性によって軟骨障害が始まり、それが10～30年かけて徐々に悪化していきます。特に前十字靭帯損傷を放置し不安定感の継続する膝では３～５年で二次的半月板損傷、５年以上で変形性関節症の合併率が急に高くなり障害が早まります。反復性膝蓋骨脱臼では10~15年以上放置すると大きな脱臼がなく軽い膝蓋骨の不安定性のみでも膝蓋大腿関節の変形が極めて高率に合併してきます。変形は相当に進んでからでは改善も当然悪くなります。軽いうちに治療を行えば行うほど治療効果は高くなります。スポーツを継続する方は非常に強い衝撃が繰り返し加わる訳で、さらに傷ついた軟骨の修復は自らでは殆ど不可能ですので軽度な痛みのうちに早めにPRP治療を行うことが最善の方法になります。特に40歳以下の若年者のスポーツを行っている方は少しでも関節痛や違和感が出てきたら軟骨障害のサインです。40歳以下の膝関節障害についてはヒアルロン酸注射は保険適応にならず、また足関節や肘関節はステロイドしか保険適応になっていません。関節軟骨障害は急に進むわけでなくゆっくりと何十年かけて進んでいきますので軽度なうちから早めの治療を考えて下さい。PRP治療は自らの血液のため殆ど副作用が無く、且つ自分では修復不可能の軟骨障害に対しての保存療法に新しい光明をもたらすと考えられます。当医療法人グループでは2019年１月よりPRP治療を開始しておりますが、当理事長は膝関節外科専門医として今まで30年以上にわたり診療・手術および研究発表してきた経験から当院採用の20倍濃縮PRP治療は今までにない素晴らしい治療効果があることを実感しており世界的に広まっていることに十分納得しております。軽い方から手術を薦められている方まで全ての方にPRP治療は今までにない高い効果を発揮しますので是非この治療を一度受けることをお薦めします。特にスポーツやられている方・若年者～中高年の方にはヒアルロン酸は軟骨治癒能力はありませんので特にPRP治療をお薦めします。⇒【参考】変形性膝関節症の治療・ NEW膝関節外科　　

【当医療グループのPRP治療の特徴】　①PRP治療は自分の血液を濃縮分離して使用する極めて安全な治療法です。②当院のPRP治療は最高濃度の20倍濃縮で且つ安定した品質の次世代型PRP法を採用しています。且つ２回PRP膝関節注射を行います。そのため採血量が100mlと少し多くなります（両膝の場合は200ml）が、一般の献血は400mlですので全く問題ありません。③PRP治療の効果は２～３週間以後より始まり３～６ヶ月まで徐々に改善します。④PRP治療は自分の血液のため繰り返し行うことも問題なく可能です。繰り返す場合は一般に６～12ヶ月空けて行います。⑤PRP治療の適応症として、変形性膝関節症のほか、若年者の関節軟骨障害、膝蓋軟骨軟化症、反復性膝蓋骨脱臼に伴う軟骨障害、半月板損傷、スポーツ障害や外傷、変形性足関節症、変形性肘関節症、変形性股関節、五十肩、肩関節障害、その他のあらゆる関節障害に広く使えます。⇒【当医療グループのPRP治療手順と治療費用】

【PRPの種類と概説】　海外では非常に多くのPRP採取キット(Fitzpatrick,2017)があります。日本でも2018年度にやっとPRP作製のキットや製造施設が厚生労働省により認可されました。以下に日本で現状で代表的なPRP採取キット・方法を述べます。

①一つ目はZimmer社のPRP(Autologous Protein Solution;APS)キットを使う方法で採血後直ぐに遠心分離器で濃縮し分離した2.5mlのPRPを１回膝に注射する方法です。作製キット自体が非常に高価で、片膝１回注射が25～40万(税別)、両膝１回注射が50～80万(税別)（参考；東海大学病院、アットホーム表参道クリニック、伊勢原共同病院、重城病院、みつわ整形外科、済生会横浜市東部病院）になります。

②二つ目はPRP-freezed dry (PRP凍結乾燥) の方法です。40-50mlの血液を再生医療センターで濃縮抽出しfreezed dry化する方法で採血から３週間前後に膝に注射します。精製した乾燥粉末状のPRPを注射前に蒸留水3mlに溶解して使います（参考；東京ひざ関節症クリニック、横浜ひざ関節症クリニック、みなとみらいクリニックなど）。この値段は片膝１回注射が29万 (税別) とZimmer社と同様の値段になります。ただ、この方法は再生医療・第２項先進医療に属しておらず厚労省への毎年の治療結果書類の提出は義務づけられていません。

③三つ目が私どもが採用したPRP作成研究所でPRPを作成してもらう方法です。20倍濃縮のPRP2mlを2本分を作成し、2～3週間後とそのまた2~４週間後に２回関節に注射する方法（再生医療・第２項先進医療）です。当院では③の方法を行うこととしました。

当院で３つ目の方法を選択した理由は、関節内注入ではばい菌が入っていないことが絶対条件であり無菌検査の証明を行ってくれること、注射前にばい菌が入るような人為的操作が全くないこと、Zimmer社・PRP凍結乾燥法より高濃縮PRP（世界最高の20倍濃縮）であり、また間を空けて２回注射を打つ（他社は1回注射）ことが大きなメリットです。Kavadar(2015)の論文でも２回注射の効果は１回注射より有意に高いことが報告されています。価格は当医療グループ法は両膝各２回計４回注射で24万（1回分6万）、APS法は両膝各１回注射で50~80万（1回分25～40万）と1回分計算で1/4以下と格段に低い値段設定としました。

【今までの治療法と新しい治療法の考え方】　保存的治療は薬・リハビリ・ヒアルロン酸注射などで治療の中心的役割はヒアルロン酸注射でした。これらで効果が無いときあるいは中長期経過後効果がなくなって来たときに手術的治療（軟骨形成術・人工関節術）が行われてきました。保存的治療に新たに再生医療(PRPなど)が加わったことにより治療の選択肢が非常に豊富になってきました。

　　　１）今までの治療方針：　①保存的治療⇒ 手術的治療（軟骨形成術）⇒ 保存的治療
　　　　　　　　　　　　　　　②保存的治療⇒ 手術的治療（人工関節術）

　　　２）今後の治療方針：　　①保存的治療⇒ 再生医療(PRP) ⇒ 手術的治療（軟骨形成術・人工関節術）
　　　　　　　　　　　　　　　②保存的治療⇒ 手術的治療（軟骨形成術）⇒ 再生医療(PRP) ⇒保存的治療
　　　　　　　　　　　　　　　③保存的治療⇒ 手術的治療（人工関節術）

【その他の再生医療について】　PRPの他に、脂肪培養幹細胞注射、骨髄幹細胞注射などが欧米で始まってきていますが、これらは非常に高価です。例えば脂肪培養幹細胞は日本のある施設では150万にもなります。それでいてPRPの10倍の効果はありません。そのため当院ではこれらはまだ採用していません。1回のPRPで効果が少ない場合はPRPを２－３回繰り返す方が現状ではいいと考えています。しかし将来的には採取機器・採取方法の改良やより低価格で出来るようになれば当院でも導入を検討して行く予定です（Kiran, Stem Cell Int 218）。

【PRP認可施設】　当医療法人は2018.12.5に厚生労働省再生医療法のPRP治療認可施設となり、2019年１月よりPRP治療を開始しました。PRP治療は厚生労働省の第２項先進医療として安全な治療として認められた治療法です。私ども採用の③と①は毎年厚労省に治療結果書類の提出が義務づけられており厳格に管理されております。今までヒアルロン酸注射や他の治療で今ひとつの状態の場合にはこの新しいPRP治療をお薦めします。そしてこの治療は膝関節手術を多数やっている膝専門医師にやってもらうことをお勧めします。何故なら変形性膝関節症の病態は非常に沢山ありPRP注射の治療可能性を熟知した医師にしてもらうことを是非ともお薦めします。

【PRP治療費用】　PRP治療センターページ参照。
　　　　　

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